由于纵隔的特殊解剖位置,没有自然的腔道和外界相通,致使纵隔肿物,尤其是纵隔病变的诊断往往较为困难,同时,由于纵隔组织来源的多样性,导致纵隔肿大的淋巴结或肿块病因甚多,常见的疾病有结节病、淋巴结核、淋巴结慢性炎、淋巴瘤及转移性淋巴结等,因病因不同而导致治疗上存在很大差别。一般检查方法难以获得明确的病理诊断,致使纵隔肿物病变往往成为诊断上的难点,容易造成误诊导致误治,致使这类疾病成为临床工作中的难点。纵隔镜手术是一种用于上纵隔疾病的检查的有效手段,因其具有创伤小、安全、取材可靠等优点,迄今为止,仍是纵隔疾病诊断、治疗以及肺癌术前病理分期最重要的手段之一。据国内外大量的临床资料统计,纵隔镜手术的并发症发生率小于2.5%。近年来,随着现代科学技术和医疗设备的不断发展,电视纵隔镜的出现更是大大提高了纵隔镜手术野的清晰度,增加了手术的安全性和操作的准确性。哪些胸部疾病能用电视纵隔镜进行诊断和治疗呢?,目前最适于用电视纵隔镜手术的疾病有:①纵隔疑难疾病的诊断;②明确肺癌术前的分期及诊断;③纵隔疾病的治疗,如纵隔囊肿切除术、纵隔转移淋巴结摘除术、纵隔积存物的引流或清除(血肿、乳糜、脓肿)等。 目前,电视纵隔镜手术在欧美等发达国家,已成为纵隔疑难疾病诊断以及肺癌分期的常规方法。在过去的4O年里,由于各种原因,我国胸外科医生对纵隔镜手术缺乏足够的认识,加之技术、设备受限等原因,该技术在我国一直未能很好发展,只有少数医院开展了有限的纵隔镜手术,在手术例数,手术种类以及普及程度等方面都远远落后于美欧等发达国家。作为省内唯一的胸部疾病专科医院,南京市胸科医院胸外科对胸部疾病的诊疗有丰富的经验。我们率先在省内引进了电视纵隔镜,积累了丰富的电视纵隔镜手术经验,并先后在省内开展胸骨旁纵隔镜及经肋间单操作孔治疗胸腔积液等手术。
患者女,50岁,因“阵发性咳嗽伴胸闷一月余”入院。在当地医院查胸部CT发现右侧大量胸腔积液,予反复胸腔穿刺抽液治疗,多次化验及病理检查,无法明确诊断,并且大量胸腔积液始终无法控制。患者专程来我院,于近日行经肋间电视纵隔镜胸膜活检+胸膜固定术,术中活检快速病理诊断:腺癌,再行胸膜固定术控制胸腔积液。手术只需一个2cm切口即可完成,术后病人胸腔积液明显减少,胸闷气喘也明显好转。恶性胸腔积液的正确治疗及控制对延长患者的生存时间和提高生活质量有非常重要的作用。目前国内外常规应用电视胸腔镜行胸膜活检和固定术,但胸腔镜手术往往需要2个或以上的小孔进行手术操作,创伤较大。借助设备和技术的飞速发展,现代胸外科医生们大胆尝试和创新,将电视纵隔镜手术越来越多地应用到胸部疾病的治疗中,使得这一技术由单纯的诊断手段逐步成为一种现代微创诊断治疗手段。和电视胸腔镜手术相比较,经肋间电视纵隔镜活检术同样能全面检查胸膜腔,观察病灶大体形态特征、分布范围及邻近器官侵犯情况,且在直视下多处活检,术中即可获得明确病理诊断,再行滑石粉胸膜固定术,疗效和电视胸腔镜手术相同。我们体会在恶性胸腔积液的诊治方面,电视纵隔镜手术与胸腔镜手术相比,具有以下优点:(1)手术的创伤更小,因为电视纵隔镜手术只须单孔操作,而胸腔镜手术往往需要2个或以上的小切口进行操作。(2)手术的费用更低。因采用单腔气管内插管行电视纵隔镜术,不但比胸腔镜的手术须双腔气管内插管的费用低,而且麻醉时间也有所缩短。(3)肿瘤细胞胸壁种植的机会低,经电视纵隔镜取活检后,肿瘤组织完全通过足够长度和宽度的镜管取出,接触到胸壁的机会极少。(4) 因可以双侧肺通气,对患者的肺功能要求更低,即使是年老体弱肺功能差的患者也能耐受手术。我院心胸外科腔镜微创中心在2007年率先在省内开展电视纵隔镜手术,目前已完成纵隔镜手术500余台。在纵隔镜的围术期管理、手术操作及并发症处理上积累了丰富的经验。在此基础上,我科应用电视纵隔镜诊治胸腔积液,不仅率先在省内开展此类手术,而且手术对病人损伤更轻微,手术费用更低。
1、什么是电视纵隔镜手术?纵隔镜手术是一种用于上纵隔疾病的检查手段,虽已有40余年的历史,但因其具有微创、安全、取材可靠等不可替代的优点,迄今为止,仍是纵隔疾病诊断、治疗以及肺癌术前病理分期最重要的手段之一。颈部纵隔镜术:采用全麻,单腔螺纹气管插管并固定于口角一侧,取仰卧位,头过度后仰,按胸骨正中开胸术消毒铺巾。在胸骨切迹上方一横指处作3cm横切口,切开颈阔肌和颈白线,纵形分开并向两侧牵开气管前肌群显露气管,切开气管前筋膜,用食指紧贴气管沿正中线向下钝性分离气管前间隙,形成人工隧道达气管分叉部,沿人工隧道置入纵隔镜。分别观察气管两侧及隆凸下、左右主支气管旁可疑肿块或肿大淋巴结。明确病变或活检部位后,先以细针穿刺除外血管后再活检。2、电视纵隔镜有哪些优势?因其具有微创、安全、取材可靠等不可替代的优点,迄今为止,仍是纵隔疾病诊断、治疗以及肺癌术前病理分期最重要的手段之一。3、哪些胸部疾病能用电视纵隔镜进行诊断和治疗? (1)胸部疑难疾病的诊断由于纵隔的特殊解剖位置,没有自然的腔道和外界相通,同时,由于纵隔组织来源的多样性,导致纵隔肿大的淋巴结或肿块病因甚多,一般检查方法难以获得明确的病理诊断,致使纵隔肿物,尤其是纵隔气管周围病变往往成为诊断上的难点,容易造成误诊导致误治,致使这类疾病成为临床工作中的难点。虽然胸部CT、磁共振成像(MRI)等检查可以明确纵隔病变的部位及肿块大小、形态、与周围脏器的关系等,但无法确定其性质。近年来随着PET-CT不断的在临床中应用,虽显著提高了影像学鉴别良恶性肿瘤的准确性,但仍存在一定的假阳性率和假阴性率,尤其是对于低度恶性肿瘤与纵隔淋巴结结核、结节病等慢性肉芽肿性炎症的鉴别诊断难以令人满意。并且只能判断其良恶性,不能明确其病理诊断。B超或CT引导下的经胸穿刺细胞学检查虽然具有操作简便、创伤小、病人耐受性好等优点,但由于该方法获得的组织少及细胞学检查本身存在的的弊端,其准确性往往不能令人满意,有报道确诊率为78%,而纵隔镜则在纵隔疑难疾病的诊断和鉴别诊断方面表现出了巨大的优势,它可以直接观察病变、获取大块组织标本、明确病理诊断,系最有效的诊断措施,其诊断准确率高达83.3~99.0%(2)肺癌术前淋巴结分期术前明确肺癌患者的PTNM分期,对确定治疗方案和判断预后具有重要的意义。其中,对于可能手术的非小细胞肺癌患者,术前明确其纵隔淋巴结(N2)有无转移更是至关重要。目前认为没有淋巴结转移Ⅰ期(N0)或仅有肺内或肺门Ⅱ期(N1)淋巴结转移者一般可直接手术切除治疗,而同侧(N2)或对侧(N3)纵隔淋巴结转移者则不宜首先采用外科手术治疗。对于Ⅲ期(N2、N3)肺癌患者,单纯手术治疗的效果往往比较差。国外几组非小细胞肺癌术前新辅助化疗加手术与单纯手术的随机对比研究提示,术前新辅助化疗能够使病人术后5年生存率提高2倍左右。由此可见,对于肺癌患者,术前明确纵隔淋巴结是否转移,尤其是N2的转移情况十分重要。电视纵膈镜手术不仅使这些患者术前即获得明确病理分期,而且为肺癌外科治疗方案的制定提供了最佳的依据。4电视纵隔镜手术并发症有哪些?纵隔镜手术的并发症主要有出血、神经损伤及气胸等,发生率小于2.5%。近年来,随着现代科学技术和医疗设备的不断发展,电视纵隔镜的出现更是大大提高了纵隔镜手术野的清晰度,增加了手术的安全性和操作的准确性。5、我国目前发展状况目前,电视纵隔镜手术在欧美等发达国家,已成为纵隔疑难疾病诊断以及肺癌分期的常规方法。在过去的4O年里,由于各种原因,我国胸外科医生对纵隔镜手术缺乏足够的认识,加之技术、设备受限等原因,该技术在我国一直未能很好发展,只有少数医院开展了有限的纵隔镜手术,在手术例数,手术种类以及普及程度等方面都远远落后于美欧等发达国家。作为省内唯一的胸部疾病专科医院,南京市胸科医院胸外科对胸部疾病的诊疗有丰富的经验。我们率先在省内引进了电视纵隔镜,积累了丰富的电视纵隔镜手术经验,并先后在省内开展胸骨旁纵隔镜及经肋间单操作孔治疗胸腔积液等手术。
——南京市胸科医院心胸外科成功为一气管异物患者手术取出长达16cm铁丝 患者男,58岁。2004年因患喉癌行全喉切除术,术后病人无法用口鼻呼吸,行气管切开,通过气管套管呼吸和咳痰。因病人经济条件有限,术后回当地在家治疗,由于没有专门的吸痰器和专业的护理人员吸痰,床边只有年纪大的老伴在病床边看护,因为痰液粘稠,无法咳出,病人呼吸困难,痛不欲生,在万般无奈之下,病人充分发挥自己的想象力,用细铁丝相互缠绕制成一种简易掏痰器,自己每日通过掏痰器将气管内痰液排出。因病人长期卧床,体质较差,5月前不慎将掏痰器掉入气管,病人误认为掉落床下,未予重视,又另制造掏痰器继续每日掏痰,直到一月前家人带领病人到当地医院拍片检查才发现右侧气管腔内有一条长长的金属异物,行气管镜检查发现气管下段和右主支气管内有一黑色金属异物,被气管周围肉芽组织包裹,取出困难。近半月来,病人反复咯血3次,最多一次咯血量约200ml,病人随时可能因再次发生大咯血,血块堵塞气管,造成病人窒息死亡。家属带病人在省内多家大医院就诊,均被告之手术风险巨大,病人可能随时会死在麻醉和手术进行中,家属怀着一丝希望,来到我院心胸外科,在心胸外科许栋生主任和刘锋副主任医师的仔细研究和精心准备下,召集呼吸内科、麻醉科和重症监护室一起详细讨论手术方案,充分考虑术中可能出现的的各种风险及处置方法,尤其是在麻醉插管和术中取钢丝时突发大出血,可能需要在手术台上再插入一根气管套管,以保证左侧肺正常通气,甚至可能需要行体外循环维持人体正常的氧合,以保证手术顺利进行。如果术中右侧气管腔内出现大出血,无法明确出血部位,必要时可能需要行右全肺切除。经过充分的准备,于2012年4月20日通过右侧剖胸切口,术中只在气管下段切开2cm长小切口,即成功将一长16cm金属铁丝从右侧气管腔内安全取出,术中顺利,无出血发生。术后病人病情平稳,咯血控制。目前已由重症监护室回到普通病房,不久就可康复出院。检索国内外相关文献,未见此类报道,我院心胸外科此次手术的成功,标志我院气管外科手术不仅在国内处于领先水平,而且已经达到国际先进水平
微创治疗理念已被广泛接受,并成为21世纪外科发展的重要趋势,电视腔镜技术是实现微创外科的重要途径。随着电视腔镜技术的迅猛发展与日臻成熟,外科已经入微创时代。在为患者解除病痛的同时,尽可能减轻医源性创伤始终是医学发展的主旋律。在这一理念的指导下,各种微创技术一直在不断的创新。电视胸腔镜是兴起于90年代初期的一种全新的胸外科手术方法。具备创伤小、痛苦轻、恢复快和对美容影响小等优势。应用范围已涉及胸外科的大部分领域,显示出美好的应用前景。1、什么是全电视胸腔镜手术? 全电视胸腔镜手术是在胸壁切3个1-2厘米小切口,通过放入病人胸腔内的内窥镜进行观察,同时用特殊的内镜器械进行胸腔内手术的一种新技术。视频信号通过转换器变成了高清晰度监视器上的图像,外科医生边看“电视”边完成手术。2、全电视胸腔镜与传统开胸手术相比有哪些优势呢? 首先,胸腔镜只需3个1-2厘米小切口即可完成手术,比传统的30-40厘米,甚至还要切除肋骨的大切口对机体的损伤小得多。手术后患者再也不必忍受剧烈的疼痛,更能有效地咳痰,术后恢复明显加快,通常第二天病人便可下地活动、生活自理,大多一周即可出院。其次,微小的切口对外貌影响不大,特别受到女性患者的青睐。此外,以前因惧怕开胸而拒绝手术的良性病患者现在逐渐接受了胸腔镜手术治疗,解决了疾病的痛苦,更重要的是放下了心理上沉重的包伏。3、电视胸腔镜辅助小切口与全胸腔镜手术的区别是什么? 胸腔镜辅助小切口手术与全胸腔镜手术最大的区别在于需要开胸器撑开肋间隙,切口疼痛问题并没有得到根本改善。过多地依赖小切口直视操作,使胸腔镜的技术优势几乎丧失,甚至沦为“高级光源”。4、哪些胸部疾病能用全电视胸腔镜进行治疗呢? 目前最适于用全胸腔镜完成的手术有:①肺部疾病:肺大泡切除治疗气胸、肺结节或病变活检、肺良性肿瘤摘除、早期肺癌根治、肺气肿肺减容、支气管扩张症等;②食管疾病:食管平滑肌瘤、贲门失驰缓症、食管囊肿切除、憩室切除、早期食管癌切除等;③胸膜疾病:早期脓胸、恶性胸水诊断及胸膜固定、胸膜良性肿瘤切除、胸膜纤维膜剥脱;④纵隔疾病:纵隔良性肿瘤切除、重症肌无力胸腺全切、畸胎瘤切除、各种囊肿切除;⑤自主神经疾病:手汗症等。5、全胸腔镜手术能否做肺癌手术? 近年来,由于胸腔镜手术技术的逐渐成熟,越来越多的病例报道说明胸腔镜下肺叶切除是可行的,在胸腔镜下完全可以进行复杂的血管解剖,顺利完成肺叶切除。大连医科大学附属第一医院心胸外科王锦光6、全胸腔镜手术淋巴结清扫能否和开胸手术切除效果相同? 肺门、纵隔淋巴结在胸腔镜放大放大视野的情况下,可进行更加精细的操作,深部淋巴结的清扫更加容易,可以完全清扫小于2cm并且与血管粘连不紧密的肺门、纵隔淋巴结,达到与传统开胸手术清扫相同的效果。7、全胸腔镜手术能否和开胸手术治疗效果相同? 《2008年第一版 非小细胞肺癌临床实践指南》指出:与常规开胸手术相比,1期非小细胞肺癌患者行胸腔镜手术下淋巴结清扫术后的5年生存率、总生存期及局部复发情况相似。电视胸腔镜手术能改善老年患者、高危患者出院后的生存能力。基于电视胸腔镜手术在患者术后恢复容易和并发症较少的优势,他已被本指引收录,电视胸腔镜手术可作为肺癌患者手术切除的合理治疗选择。8、以前做过胸部手术,能否再行全胸腔镜手术? 以前做过胸部手术的患者,因为术后往往会产生胸腔粘连,成为胸腔镜的相对禁忌症,但随着技术的不断成熟,目前许多胸腔粘连的患者,也能进行胸腔镜手术,甚至手术中分离粘连比开胸手术视野更大、更清晰、手术效果更好。